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   临床信息采集系统

医院信息化背景
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一、医院信息化发展过程
    在当今的数字化信息时代,计算机技术和网络技术无处不在,其迅猛发展势必带动各行各业多种学科的创新与革命。电子计算机在医院的应用已有三十多年的历史,60年代初,美国便开始了HIS的研究,到了70-80年代,美国的HIS产业已有很大发展。计算机70年代末期就进入了我国医疗行业,经过近20年的发展,我国医院信息系统已初具规模。
    医院信息系统属于乞今世界上现存的企业级(Enterprise)信息系统中最复杂的一类。这是医院本身的目标、任务和性质决定的。它不仅要同其它所有MIS系统一样追踪管理伴随人流、财流、物流所产生的管理信息,从而提高整个医院的运作效率,而且还应该支持以病人医疗信息记录为中心的整个医疗、教学、科研活动。
    医院信息系统的效益远远超出医院本身,因为完整的病人医学记录是医学研究的重要信息资源,这类资源在手工作业环境下,大部分被抛弃了。
    医院信息化管理的发展,主要经历三个阶段,即:医院管理信息化阶段(HIS)、临床管理信息化阶段(CIS)、局域医疗卫生服务阶段(GMIS)。目前我国主要处于第一阶段,其设计思想是以医院管理、财务为中心而进行设计;现在国际上医疗技术较为发达的国家正在进行由第一阶段向第二阶段过度;在先进的临床信息系统中,临床信息采集系统(临床信息采集系统)起到关键、核心的作用。有学者认为,只有把占医院业务总量80%的临床资料信息化,并以医学图象的存档和通讯系统(PACS)予以核心技术支持,才能算得上真正的医院管理信息化或数字化医院。
    发展临床信息系统是当前我国医院信息系统建设的重要目标。卫生部于2002年5月重新修订的《医院信息系统基本功能规范》就已经增加了临床信息系统的内容。随着我国医疗改革的深入,国家医疗宏观管理部门需要大量的疾病信息数据进行分析,用于指导管理政策的制定,如疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。而当前正在实施的社会医疗保险制度,不仅在运行过程中,需要病历信息实施对供需双方的制约,而且在医保政策及方案的制定上,也需要大样本病历作为依据。
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    伴随着医院信息化的改革深入与发展,一种全新的概念正逐步形成,即医院中心主题数据库。医院目前迫切需要解决的问题,如何把医院内部不同HIS商的数据集中利用起来。中心数据库将汇集医院所有电子数据,如百川汇海,形成庞大海量的医疗数据,其中包括HIS数据、CIS数据、临床信息采集系统数据、PACS等各类信息。中心主题数据库的建立,将为医院提供宝贵、丰富的各类统计与分析资料。有学者认为,只有把占医院业务总量80%的临床资料信息化,并以医学图象的存档和通讯系统(PACS)予以核心技术支持,以医疗费用信息为辅助,才能算得上真正的医院管理信息化或数字化医院。所以医院建立中心主题数据库是具有战略意义的重要一步。
二、临床信息采集系统的基础问题
    临床信息采集系统是病人病历的计算机化,临床信息采集系统实现病历信息的采集、存储、传递、表现和加工利用。由于临床信息采集系统在医院信息管理中的基础地位以及对人的健康的重要性,人们投入越来越多的力量来发展它。由于病人信息类型的多样性和内容的复杂性,在临床信息采集系统的发展中,存在着一些基础性问题。 1. 首先是病历内容的表示问题。
对病人信息的表示应当是以单个人为中心的,这是病历的使用、存储和交换所要求的;对病人信息内容的描述必须是结构化的,这是临床信息采集系统信息后续处理的基本要求。由于病历内容的复杂性和使用上的习惯,对病历很难设计出一个统一的结构进行描述。
2. 第二是病历的存储问题。
临床信息采集系统要求病人的信息长期保存、随时可以获得。在传统的医院信息系统中,病人信息以数据库的形式进行存储,这些信息的存储管理是以支持日常业务管理为目的。出于数据库效率和容量管理方面的考虑,不可能长期将历史信息联机保存。如何使病人信息在脱离数据库后仍然能够维持以个人为中心的结构并且随时可以获得,是病历存储要解决的主要问题。
3. 第三是各种表格病历和专科病历的处理问题。
这些表格或专科病历都有各自的结构,它们的内容是病历的重要组成部分,同时又有对其内容进行结构化处理的各种需求。这样的内容类型繁多,很难针对每种情况开发专用的软件,如何在临床信息采集系统中对其进行统一的处理也是十分困难的问题。
    当然,还有其他一些问题。这些问题关系到临床信息采集系统的基础,是制约临床信息采集系统发展的主要问题。
临床信息采集系统总体目标
临床信息采集系统特点
  临床信息采集系统的建立和完善,将医院带入全新的数字化医院时代:医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持;更好的制定实施各种标准操作规程(SOP),实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以临床信息采集系统为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统,支持影象存档与通信系统(PACS)、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。明天,成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力:管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储,并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。
临床信息采集系统的建立,可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务,包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。
医院临床信息采集系统建设的总体目标主要有:
  (1) 优化医院的管理模式,以数字化管理、信息化管理为核心,形成先进的
医院管理理论和医院管理模式。
  (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统,最大限度地服务于病人和医护
人员。
  (3) 建立医院的办公自动化系统。
  (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。
  (5) 建立完善的医学交流体系,通过现代的通讯、信息手段,达到随心所欲
的医学交流,可极大地推动医学的发展。
  (6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。
  (7) 通过信息技术、现代化的设备,提供众多的特殊服务。如:远程医疗服
务,远程医疗监控等。
  (8) 进行智能化研究,提供医疗的智能化服务。
  (9) 制定及完善医药信息学标准。

   临床信息采集系统采用目前信息技术中最先进的面向对象的软件工程方法,采用三段式架构的组件式体系结构。客户端运行平台为windows 2000、windowsxp全中文界面,具有简单易用的特点。数据库采用先进、稳定的大型数据库系统SQL Server和Oracle,可储存超大量的数据,性能稳定、运行速度快。本系统具有稳定可靠,易维护,升级方便,可移植性好,安全性能好的特点,可广泛应用于医院的内部网络系统,可与Internet连接,方便数据的共享与查询。
系统的分析和设计采用SNOMED国际医学词语标准编码,临床信息的结构化存储,为采集病人的临床数据提供极大的灵活性和可扩展性,为将来的数据交流与共享、以及进行医疗科研、数据仓库的建立提供有力保障。
系统提供一个强大的数据查询系统,可以针对病人的各种信息(一般信息、临床信息、费用信息、治疗信息、生存信息等)进行全方面的、可以任意组合的综合查询分析功能,直接为医疗科研服务。
◆ 模块化:
所有子系统均具有积木式的标准化,以方便管理和使用。
◆ 先进性:
系统的设计架构具有整体性,系统的性能不低于当前国际同类先进产品的水平。采用先进的设计思想和设计方法,应用系统方面采用可重用模块、构件等,实现系统的易扩充、易使用、易维护与高可靠性。
◆ 准确性:
确保每项数据具有唯一入口,由各指定的专业人员输入,不能重复输入,确保数据的唯一性和合法性,能够为医疗、管理、教学、科研的决策提供数据参考。
◆ 安全性:
要具有完整的安全体系方案,安全系统在技术上具有先进性;要保证系统具有高可靠性,确保系统数据获取的可靠性。.确保系统是安全可靠的,不容许非法用户进入系统,对外有防黑客功能,对内有防数据被盗、删改功能,能及时发现和记录入侵者有关信息,并能通知管理员。
◆ 稳定性:
系统运行稳定,故障率低,应具备相应的应急措施和备份系统措施。
◆ 开放性:
保留有对社区医疗、社会保险、药店、合作医疗等单位的软件接口,预留有银行结算的接口,并能在国家法律前提下完成相关资料的传输。
◆ 标准化:
代码的标准化,采用国际编码准则,软件的规范化方面,符合HL7协议标准;临床信息采集系统的规范化。
◆ 可操作性:
确保系统对用户的友好性、可操作性,使系统便于用户的理解、学习、掌握和使用;人机界面友好,具有很强的在线帮助功能,方便操作和维护。
◆ 实用性:
能及时、快速、全面、准确地记录和提供所需的数据和资料,并且系统操作易用、简单快捷。
◆ 灵活性:
系统能够满足灵活应用的要求,即任一信息点能够连接不同类型的功能子系统。
◆ 扩充性:
提供应用系统的数据结构具有扩展性,系统接口遵循HL7接口协议。系统具有可扩展性,方便系统功能的进一步完善和升级。

    集成性与软件工程原则:软硬件系统之间可以方便地实现集成。自始至终考虑到系统的整体性、层次性、相关性、目的性、时间性和环境的适应性。

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